給付関係
下記の申請用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。
給付関係
| No | 届出申請用紙 | エクセル | 記載例 | 注意事項 留意事項 |
備考 | |
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| 1 | 健康保険 被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 |
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「装具写真貼付台紙(靴型用)」はPDF及びエクセルに掲載しています。 |
| 2-1 | 療養費支給申請書(海外) 診療内容明細書<A> |
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| 2-2 | 療養費支給申請書(海外) 領収明細書<B> |
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| 3 | 療養費支給申請書(海外)歯科・領収明細書<C> |
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| 4-1 | 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(はり・きゅう償還) |
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| 4-2 | 同意書(はり及びきゅう療養費用) |
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－ | － |
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| 5-1 | 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(あんま・マッサージ償還) |
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－ | － | － |
| 5-2 | 同意書(あん摩マッサージ指圧療養費用) |
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－ | － |
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| 6 | 傷病手当金請求書 |
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| 7 | 健康保険 埋葬料(費)・家族埋葬料・付加金請求書 |
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| 8 | 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 |
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| 9 | 出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書・付加金支給申請書 |
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| 10 | 出産育児一時金申請書(受取代理用) |
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| 11 | 健康保険 出産手当金請求書 |
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| 12 | 健康保険 限度額適用認定証交付申請書(高額療養費) |
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| 13 | 健康保険 限度額適用区分変更申請書(高額療養費) |
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| 14 | 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(高額療養費) |
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| 15 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 16 | 健康保険一部負担金免除申請書 |
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| 17 | 健康保険一部負担金等還付申請書 |
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| 18 | 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 19-1 | 第三者の行為による傷病届 |
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| 19-2 | 事故発生状況報告書 |
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－ | － |
| 19-3 | 事故発生状況報告書念書 |
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－ | － |
| 20 | 人身事故証明書入手不能理由書 | － |
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| 21 | 健康保険 負傷原因届 |
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